藥品不良反應(yīng)/事件報告表

患者信息

患者姓名
年齡
體重(kg)
聯(lián)系方式
原患疾病現(xiàn)病史
獲藥途徑
上列如有請?zhí)顚?/span>
懷疑藥品名稱
批準(zhǔn)文號
規(guī)格
生產(chǎn)批號
用藥起止時間
用藥原因
合并用藥
生產(chǎn)企業(yè)名稱
規(guī)格
生產(chǎn)批號
不良反應(yīng)事件過程描述
不良反應(yīng)/事件起止時間
報告者與患者的關(guān)系
報告者聯(lián)系方式
備注